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Nombre:
*
Apellido
*
Cédula
*
Empresa
*
Amarilo
Arias Serna y Saravia
Attia
Epic
Grupo Daer
Mejia y Villegas
Prodesa
Novus Civitas
Otro
¿Cuál?
¿Qué medio de transporte utilizó para desplazarse hasta el Centro de Ventas?
¿Presenta en estos momentos o ha presentado en los últimos 15 días alguno de los siguientes síntomas?
*
Fiebre
Dolor de garganta
Congestión Nasal
Tos
Dificultad para respirar
Fatiga
Escalofrío
Dolor de músculos
Dolor de cabeza
Malestar general
Ninguno de los anteriores
¿Tiene alguna de las siguientes condiciones?
*
Se encuentra en estado de embarazo
Enfermedades del corazón
Enfermedades respiratorias
Hipertensión arterial
Diabetes
Enfermedades inmunosupresoras (incluyendo cáncer, trasplante previo, lupus, entre otras)
Ninguno de los anteriores
¿Ha tenido contacto con alguna persona diagnosticada con COVID-19?
*
Si
No
Δ
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